Các triệu chứng, phân loại và điều trị hội chứng vành cấp tính

Hội chứng mạch vành cấp tính là gì và tại sao nó lại xảy ra?

Có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến hội chứng mạch vành cấp tính cần được lưu ý. Bao gồm các:

• tuổi - tuổi - đối với nam từ 45 tuổi trở lên, đối với nữ - từ 55 tuổi trở lên;
• huyết áp cao;
• tăng lượng cholesterol trong máu;
• hút thuốc lá;
• thiếu hoạt động thể chất;
• không tuân thủ chế độ ăn uống, béo phì hoặc thừa cân;
• nghiện rượu;
• Bệnh tiểu đường;
• các yếu tố di truyền;
• căng thẳng.

Tuy nhiên, nguyên nhân của ACS số 1 là do xơ vữa động mạch - nó được tìm thấy ở 70 - 95% bệnh nhân.

ACS phát triển như thế nào?

ACS bắt đầu khi một mảng xơ vữa động mạch bị phá hủy kích thích sự kết tập tiểu cầu và cục máu đông trong động mạch vành. Ở giai đoạn sau, cục huyết khối làm tắc mạch, làm giảm tưới máu cơ tim. Giàu tiểu cầu, nó có thể tiết ra chất co mạch serotonin và thromboxan A2. Điều này dẫn đến thu hẹp lòng mạch tại vị trí vỡ của mảng xơ vữa động mạch và thậm chí gây thiếu máu cục bộ lớn hơn. Mức độ tắc nghẽn của động mạch do huyết khối quyết định số lượng cơ tim liên quan và loại ACS:

• đau thắt ngực không ổn định - tắc một phần / từng cơn, không có tổn thương cơ tim;
• nhồi máu không phải Q - tắc một phần / ngắt quãng, tổn thương cơ tim;
• Nhồi máu Q - tắc hoàn toàn, tổn thương cơ tim.

Tế bào cơ tim cần oxy và adenosine 5b-triphosphate (ATP) để duy trì sự co bóp và ổn định điện. Vì chúng bị tước đoạt, quá trình chuyển hóa kỵ khí của glycogen xảy ra, ít ATP hơn được hình thành, dẫn đến sự cố của máy bơm natri-kali và canxi và sự tích tụ của các ion hydro và lactate. Sau đó, tất cả điều này dẫn đến nhiễm toan. Nếu sự tưới máu cơ tim không được phục hồi trong vòng khoảng 20 phút, tổn thương không thể phục hồi sẽ xảy ra, dẫn đến hoại tử.

Chẩn đoán

Trước hết, chẩn đoán ACS bắt đầu bằng việc chụp tiền sử và chi tiết các khiếu nại: đau dữ dội kéo dài (hơn 20 phút) ở ngực có tính chất đè nén, khó thở, sợ chết - một triệu chứng phức tạp tương tự thực tế không xảy ra ở các bệnh lý tim khác.
Mục tiêu chính của khám sức khỏe là để loại trừ cơn đau không do tim, bệnh tim không do thiếu máu cục bộ và bất kỳ bệnh lý nào có khả năng làm tăng thiếu máu cục bộ.

Phương pháp công cụ

Điện tâm đồ (ECG) lúc nghỉ là "phương pháp vàng" để chẩn đoán ACS, đồng thời là phương pháp tầm soát các bệnh khác kèm theo đau. ECG lúc nghỉ nên được so sánh với ECG ban đầu và với ECG sau khi cơn đau đã biến mất. Một ưu điểm khác của phương pháp này là thực hiện đơn giản - có thể quản lý bệnh nhân tại bệnh viện, phòng khám và phòng khám ngoại trú kiểu gia đình.

Xác định các dấu ấn sinh học

Trong quá trình nhồi máu cơ tim, sự chết của các tế bào tim xảy ra. Các enzym từ tế bào cơ tim đi vào máu và tiếp tục lưu thông trong đó một thời gian. Với sự trợ giúp của các phân tích đặc biệt, có thể xác định nồng độ của các chất này, đánh giá mức độ tổn thương, và cũng xác định được thực tế về những thay đổi hoại tử trong cơ tim.

Dấu hiệu của những thay đổi hoại tử trong cơ tim là:

1. Troponin-T.
2. Troponin-I.
3. Myoglobin.
4. Creatine phosphokinase (MB).

Siêu âm tim - phương pháp này được sử dụng rộng rãi để làm rõ chẩn đoán, nhưng không thích hợp để thực hiện nó, vì nó không cho phép bạn nhìn thấy các ổ hoại tử nhỏ.

Các dấu hiệu của ACS là:

1. Chức năng van bệnh lý.
2. Mở rộng các buồng tim.
3. Dòng máu chảy rối.
4. Tĩnh mạch chủ dưới kéo dài.

Xạ hình cơ tim

Phương pháp này được sử dụng khi cần xác định khu trú chính xác của tiêu điểm hoại tử. Bản chất của nó là các tế bào khỏe mạnh và bị tổn thương có các hoạt động sinh hóa khác nhau. Với việc đưa thuốc thử đặc biệt vào, chất này sẽ tích lũy một cách chọn lọc trong tế bào khỏe mạnh hoặc tế bào chết (tùy thuộc vào thuốc thử), giúp xác định chính xác sự hiện diện của các khu vực bị tổn thương.

Chụp mạch vành

Chụp động mạch vành là một phương pháp khá phức tạp, nhưng khá nhiều thông tin để nghiên cứu ACS. Bản chất của nó là việc thực hiện chụp X-quang sau khi tiêm chất cản quang vào động mạch vành. Chụp động mạch vành cho phép bạn xác định chính xác vị trí và mức độ thu hẹp của động mạch bị ảnh hưởng.

Các biện pháp chẩn đoán bắt buộc (tiêu chuẩn) cho ACS nghi ngờ là điện tâm đồ và xác định các dấu hiệu hoại tử. Phần còn lại được kê đơn nếu cần thiết - tùy thuộc vào tình trạng bệnh cụ thể của từng bệnh nhân.

Diễn biến lâm sàng và các giai đoạn phát triển của bệnh

Việc phân loại hội chứng vành cấp cho phép chia bệnh nhân thành hai nhóm:

1. Bệnh nhân bị đau ngực kéo dài hơn 20 phút mà không thuyên giảm khi dùng nitroglycerin. Điện tâm đồ cho thấy đoạn ST chênh lên, cho thấy tắc động mạch vành cấp tính. Trong tương lai, điều này dẫn đến sự xuất hiện của nhồi máu Q.
2. Bệnh nhân bị đau ngực kéo dài hơn 20 phút, không thuyên giảm khi dùng nitroglycerin và bệnh nhân mới khởi phát cơn đau thắt ngực độ III mà không có đoạn ST chênh lên kéo dài (trầm cảm, thay đổi T). Tình trạng này chuyển thành nhồi máu không Q hoặc cơn đau thắt ngực không ổn định.

Điều trị và chăm sóc

Chăm sóc cấp cứu cho hội chứng mạch vành cấp tính tùy thuộc vào biến thể của nó và được thực hiện trên cơ sở các phác đồ được phát triển đặc biệt. Đối với ACS có đoạn ST chênh lên:

1. Bệnh nhân nhập viện trong vòng 12 giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng được chỉ định cơ học (can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc tái tưới máu bằng thuốc).
2. Ưu tiên cho PCI nếu nó được thực hiện không quá 120 phút. Sau khi tìm kiếm sự chăm sóc y tế đầu tiên.
3. Nếu không thể thực hiện PCI trong 120 phút. Liệu pháp làm tan huyết khối được thực hiện.
4. Trường hợp tiêu huyết khối thành công, bệnh nhân được chuyển đến trung tâm để chụp mạch vành từ 3-24 giờ. Trong trường hợp tiêu huyết khối không hiệu quả, cần chụp mạch gấp.
5. Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu và chống đông máu.
6. Liệu pháp hạ lipid máu.

Thuật toán trợ giúp trong ACS không có đoạn ST chênh lên:

1. Đánh giá tình trạng lâm sàng, xác nhận chẩn đoán.
2. Điều trị bằng thuốc: thuốc chống thiếu máu cục bộ, thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu.
3. Tái thông mạch vành.
4. Statin.

Nitroglycerine

Nitroglycerin là thuốc giãn mạch làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Nó được dùng dưới lưỡi hoặc xịt vào vùng kín (0,3-0,6 mg) mỗi 5 phút, tổng cộng là 3 liều. Nếu cơn đau vẫn còn, nên bắt đầu dùng nitroglycerin tiêm tĩnh mạch (tốc độ ban đầu 5-10 mcg / phút, tăng lên 10 mcg / phút sau mỗi 3-5 phút cho đến khi các triệu chứng giảm dần). Một chống chỉ định tuyệt đối với việc sử dụng nitroglycerin là hạ huyết áp.

Morphine và các thuốc giảm đau khác

Morphine được khuyến cáo sau 3 liều nitroglycerin, hoặc khi các triệu chứng thiếu máu cục bộ tái phát trong quá trình điều trị.Trong những trường hợp này, có thể tiêm tĩnh mạch 1 đến 5 mg morphin sulfat sau mỗi 5 đến 30 phút khi cần thiết, với sự theo dõi chặt chẽ của huyết áp và nhịp hô hấp. Morphine hoạt động như một loại thuốc giảm đau mạnh.

thuốc chẹn β

Thuốc chẹn β ức chế các thụ thể β-1 adrenergic trong cơ tim, làm giảm sức co bóp và nhịp tim của nó. Trong trường hợp không có chống chỉ định, nên bắt đầu điều trị bằng thuốc chẹn β đường uống trong vòng 24 giờ đầu. Đối với tất cả các bệnh nhân, liều lượng của thuốc nên được điều chỉnh để đạt được nhịp tim từ 50 đến 60 nhịp mỗi phút.

Thuốc ức chế hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosterone

Trong các khuyến cáo nước ngoài, người ta lưu ý rằng trong trường hợp không hạ huyết áp hoặc các chống chỉ định đã biết khác, uống thuốc ức chế men chuyển (enalapril, lisinopril) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II, cho những bệnh nhân không dung nạp được thuốc ức chế men chuyển (valsartan, losartan) ) trong 24 giờ đầu tiên, số người chết đã giảm đáng kể.

Liệu pháp chống huyết khối

Liệu pháp chống huyết khối là nền tảng của điều trị cho bệnh nhân ACS. Nó bao gồm hai thành phần: liệu pháp chống kết tập tiểu cầu và chống đông máu.

Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu

Aspirin. Nó ngăn chặn sự tổng hợp thromboxan A2 bằng cách ức chế không thể đảo ngược cyclooxygenase-1, do đó làm giảm kết tập tiểu cầu. Liều ban đầu hàng ngày nên từ 162 đến 325 mg, sau đó giảm từ 75 xuống 162 mg. Được sử dụng để điều trị dự phòng thứ phát lâu dài.

Clopidogrel là thuốc thay thế được khuyến cáo cho những bệnh nhân không dung nạp được aspirin. Nó làm giảm hoạt hóa và kết tập tiểu cầu và giảm độ nhớt của máu. Liều tải là 600 mg, liều duy trì là 75 mg mỗi ngày. Điều trị bằng clopidogrel và aspirin được khuyến cáo cho hầu hết các bệnh nhân bị ACS.

Liệu pháp chống đông máu

Điều trị chống đông máu nên được bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán. Cho đến nay, các loại thuốc sau đây được sử dụng để thực hiện nó: heparin không phân đoạn, enoxaparin, fondoparinux.

Heparin không phân đoạn (UFH). Một số thử nghiệm ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng việc sử dụng UFH có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn so với liệu pháp aspirin đơn thuần. Nhưng khi được kê đơn, cần theo dõi thời gian thromboplastin từng phần được kích hoạt (PTT) để ngăn ngừa xuất huyết.

Fondoparinux là một pentasaccharide tổng hợp là chất ức chế gián tiếp yếu tố Xa và cần có antithrombin để đạt được hiệu quả điều trị. Thuốc này được ưu tiên hơn các thuốc chống đông máu khác cho những bệnh nhân đang điều trị bảo tồn và những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao.

Liệu pháp hạ lipid máu

Trừ khi có chống chỉ định, liệu pháp hạ lipid máu statin nên được bắt đầu ở tất cả bệnh nhân ACS, bất kể mức cholesterol cơ bản và cholesterol LDL.

Liệu pháp thrombolytic

Nó được thực hiện ở giai đoạn trước khi nhập viện. Nếu điều này là không thể - không muộn hơn 30 phút sau khi nhập viện. Các loại thuốc sau được sử dụng:

• Streptokinase - 1,5 triệu, OD tiêm tĩnh mạch trong 30-60 phút;
• Alteplase - 15 mg tiêm tĩnh mạch, 0,75 mg / kg thể trọng trong 30 phút, sau đó 0,5 mg / kg trong 60 phút; tổng liều không được vượt quá 100 mg;
• Tenectoplase - tiêm tĩnh mạch bolus của thuốc phụ thuộc vào cân nặng của bệnh nhân: 30 mg với trọng lượng dưới 60 kg; 35 mg cho 60-69kg; 40mg cho 70-79kg; 45mg cho 80-89kg; 50mg cho khối lượng trên 90kg.

Hoạt động để điều trị ACS

Phẫu thuật điều trị hội chứng vành cấp là nhằm mục đích phục hồi lưu thông máu trong động mạch vành. Việc ghép và đặt stent động mạch vành cho phép đạt được điều này. Thực chất của phương pháp thứ nhất là tạo đường tránh cho máu động mạch, tránh vùng tổn thương. Do đó, những phần của tim bị thiếu oxy bắt đầu hoạt động bình thường trở lại. Thực chất của việc đặt stent là đặt một stent vào động mạch, nó sẽ làm nới rộng vùng bị hẹp và ngăn chặn sự phát triển thêm của mảng xơ vữa.

Phục hồi chức năng và theo dõi thêm bệnh nhân

Phục hồi chức năng tim bao gồm:

• tư vấn chế độ ăn uống;
• mục đích của một tập hợp các bài tập;
• hỗ trợ tâm lý xã hội;
• Bỏ hút thuốc lá;

Mục đích là nhanh chóng và hoàn toàn phục hồi cơ thể và giảm khả năng tái phát ACS. Chương trình phục hồi chức năng tập trung vào việc nâng cao thể trạng, sự tự tin và hòa nhập xã hội. Nó được thực hiện với sự trợ giúp của bác sĩ, các chuyên gia vật lý trị liệu, y tá và được chia thành các giai đoạn bệnh viện và ngoại trú. Ngoài ra, cần phải tham khảo ý kiến ​​liên tục với bác sĩ chăm sóc.

Kết luận

Trong một phần tư thế kỷ qua, những tiến bộ to lớn đã đạt được trong sự hiểu biết của chúng ta về sinh lý bệnh của ACS, và những tiến bộ này đã đi kèm với những bước đột phá to lớn trong việc quản lý tình trạng này. Chẩn đoán chính xác hội chứng vành cấp có ý nghĩa quan trọng và đòi hỏi phải đánh giá cẩn thận tiền sử của bệnh nhân, kết quả khám sức khỏe, ECG 12 chuyển đạo và phân tích các dấu ấn sinh học tim. Hướng dẫn quản lý ACS bao gồm cả liệu pháp y tế tích cực và tái thông mạch. Và việc phát hiện sớm các triệu chứng và ngăn chặn kịp thời căn bệnh này sẽ tránh được những hậu quả xấu, bảo toàn sức khỏe trong nhiều năm.