Chẩn đoán và điều trị xơ vữa tim sau nhồi máu

Sự định nghĩa

Xơ cứng cơ tim sau nhồi máu là sự hiện diện của các vùng tim đã chết do nhồi máu cơ tim và được thay thế bằng mô liên kết. Sự biến đổi của cơ tim bắt đầu từ 3-4 ngày sau tai biến mạch máu và kết thúc vào cuối 2-4 tháng. Vào một ngày sớm hơn, chẩn đoán là không thể. Tỷ lệ tử vong do bệnh lý, theo quan sát cá nhân, là khoảng 20% ​​trong vài giờ đầu sau cơn và khoảng 30 - 40% trong thời gian dài (1-5 năm).

Thể tích và mật độ của các ổ sẹo phụ thuộc trực tiếp vào diện tích cơ tim bị tổn thương và là yếu tố quyết định tiên lượng của bệnh.

Nguyên nhân học

Chứng xơ cứng tim mạch chỉ có một lý do. Đây là nhồi máu cơ tim - một sự vi phạm cấp tính của việc cung cấp máu cho tim do tắc nghẽn động mạch vành.

Những điều sau đây có thể dẫn đến tắc nghẽn mạch máu:

• cục máu đông di chuyển (thường từ các tĩnh mạch của chi dưới);
• sự áp đặt của các khối huyết khối trên các mảng xơ vữa động mạch bị loét;
• rối loạn chức năng của hệ thống thần kinh trung ương, dẫn đến co thắt rõ rệt của động mạch vành;
• các khuyết tật giải phẫu của thành mạch do quá trình kéo dài của bệnh cao huyết áp, đái tháo đường, v.v.

Kết quả là, các phân đoạn riêng lẻ của cơ quan không nhận được máu làm giàu oxy, và sau 4-6 giờ, chúng bắt đầu chết đi.

Dưới tác dụng của các enzym, các tế bào cơ bị hấp thụ và thay thế bằng một vết sẹo, sự tồn tại của nó kéo theo nhiều vấn đề trong tương lai:

• rối loạn nhịp điệu và dẫn truyền;
• giảm cung lượng tim và cung lượng tim;
• bệnh cơ tim (phì đại hoặc giãn các buồng cơ quan).

Những thay đổi về da có thể ảnh hưởng đến van (thường gặp nhất là van hai lá), dẫn đến suy van. Kinh nghiệm chuyên môn của tôi cho thấy 100% trường hợp nhồi máu cơ tim không bị biến chứng. Các biến chứng tiến triển và rút ngắn tuổi thọ đáng kể.

Các yếu tố nguy cơ sau đây làm tăng đáng kể tỷ lệ đau tim:

• giới tính nam;
• tuổi trên 45;
• tăng huyết áp động mạch;
• hút thuốc lá;
• béo phì (BMI trên 30);
• Bệnh tiểu đường;
• ít hoạt động thể chất (WHO khuyến nghị đi bộ khoảng cách 8.000 bước mỗi ngày);
• lạm dụng rượu (hơn 20 g etanol nguyên chất mỗi ngày đối với phụ nữ và 40 g đối với nam giới).

Đọc thêm về các yếu tố rủi ro tại đây.

Trong hầu hết các trường hợp, nhồi máu cơ tim phát triển dựa trên nền tảng của một đợt bệnh tim mạch vành kéo dài, mặc dù trong thực tế chúng tôi đã gặp những bệnh nhân trẻ (25-30 tuổi) mắc bệnh tương tự, có lối sống không lành mạnh (thừa cân, lạm dụng rượu. , ma túy và hút thuốc lá).

Hình ảnh lâm sàng

Các triệu chứng của bệnh lý là vô cùng đa dạng. Ở giai đoạn đầu (sáu tháng đầu), có thể phát hiện những điều sau:

1. Rối loạn dẫn truyền (Phong tỏa AV, làm chậm quá trình dẫn truyền dọc theo các sợi Purkinje và bó His). Hiện tượng này là do tổn thương hệ thống dẫn điện, khi các sợi thần kinh được biến đổi thành mô liên kết. Biểu hiện bằng cảm giác gián đoạn công việc hoặc ngừng tim kéo dài, ngất xỉu và chóng mặt định kỳ.
2. Loạn nhịp... Rung nhĩ hoặc rung thất là phổ biến, trong đó tần số co thắt của các sợi riêng lẻ đạt 350-800 mỗi phút. Bệnh nhân cảm thấy tim đập mạnh, suy nhược, mất ý thức từng đợt có thể do oxy mô bị suy giảm.

Khi sẹo cứng lại, nó có thể chèn ép các mạch vành khác, gây ra hoặc làm trầm trọng thêm các biểu hiện của bệnh động mạch vành (cơn đau thắt ngực):

• đau và khó thở khi hoạt động thể chất nhẹ;
• suy nhược chung, mệt mỏi.

Sau 6-12 tháng, tim đang cố gắng bù đắp cho hoạt động chức năng trước đó của nó. Các thay đổi phì đại và sự giãn nở của các khoang cơ quan xảy ra. Những hiện tượng như vậy góp phần vào sự phát triển của các dấu hiệu suy tim.

Với tổn thương chủ yếu của nửa trái tim, phù phổi được quan sát với các triệu chứng như:

• khó chịu ở ngực (tức, nén);
• khó thở (lên đến 40-60 cử động hô hấp mỗi phút) khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức ở mức độ thấp;
• xanh xao của da;
• acrocyanosis (màu xanh của các chi, hình tam giác mũi).

Tất cả các triệu chứng đều thuyên giảm ở tư thế “chỉnh hình” (ngồi trên ghế, hai chân hạ thấp) khiến người bệnh cảm thấy dễ chịu hơn.

Hoạt động kém hiệu quả của các phần bên phải của cơ quan được biểu hiện bằng sự trì trệ của máu trong tuần hoàn hệ thống:

1. Hội chứng phù nề. Giữ nước có thể được quan sát thấy từ các chi dưới, gan (to, đau khi sờ), ít thường xuyên hơn - các khoang cơ thể (tràn dịch màng tim, tràn dịch màng tim, cổ trướng).
2. Khó thở... Nó được gây ra bởi tình trạng thiếu oxy ở mô.

Trong tương lai, tất cả các loại chuyển hóa đều bị gián đoạn đáng kể, tình trạng nhiễm toan và những thay đổi không thể phục hồi trong các cơ quan (loạn dưỡng và xơ cứng) phát triển, biểu hiện bằng sự suy giảm chức năng của chúng.

Với xơ vữa tim, những thay đổi trong tim là không thể đảo ngược và các biểu hiện của rối loạn tuần hoàn sẽ tăng lên đều đặn. Tôi đã từng chứng kiến ​​những bệnh nhân thực sự nằm liệt giường và không thể tồn tại nếu không có sự hỗ trợ của oxy.

Các biến chứng gây tử vong

Các rối loạn điển hình trên một bộ phận của cơ thể đã được mô tả ở trên, tuy nhiên, một số bệnh lý được phân biệt là đe dọa trực tiếp đến tính mạng và gây tử vong, bao gồm cả đột tử. Bao gồm các:

1. Túi phình... Thành của cơ quan trở nên mỏng hơn và căng ra, bất cứ lúc nào có thể xảy ra vỡ do chèn ép tim.
2. Phong tỏa... Xung động không được truyền đến các bộ phận riêng lẻ của tim, chúng sẽ ngừng co bóp.
3. Rung tâm nhĩ hoặc ngoại tâm thu - công việc không thống nhất của các bộ phận khác nhau của cơ quan. Với một đợt rung tim nặng và không được cấp cứu kịp thời, biến chứng có thể gây tử vong.
4. Suy tim cấp - giai đoạn cuối của mãn tính, khi cơ quan không còn khả năng cung cấp đầy đủ lưu lượng máu. Nguyên nhân tử vong là do thiếu máu cục bộ.

Chẩn đoán

Tất cả các bệnh nhân đã bị nhồi máu cơ tim đều cần được quan sát tại khoa, trong khuôn khổ các loại nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và dụng cụ sau đây được thực hiện:

1. Phân tích máu tổng quát (xác định những thay đổi có thể xảy ra: tăng bạch cầu, tăng ESR).
2. Điện tâm đồ... Điện tâm đồ cho thấy tất cả các bệnh lý dẫn truyền, các đợt quá tải trên nền xơ vữa sau nhồi máu cơ tim, các thay đổi phì đại.
3. Echo-KG - một cách quan trọng để nhận biết sai lệch, cho phép hình dung thể tích của mô cơ liên quan, mức độ mất hoạt động chức năng, các rối loạn đồng thời của bộ máy van.
4. X-quang ngực đơn thuần... Các bộ phận của tim thường to ra, chỉ số tim phổi vượt quá 50%.
5. Coronography... Phương pháp cho phép đánh giá đường kính của lòng mạch vành và nếu cần, chuyển bệnh nhân đến điều trị ngoại khoa.
6. INR... Nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng đối với việc chỉ định liệu pháp chống đông máu và chống kết tập tiểu cầu, đây là một bước quan trọng trong dự phòng thứ phát.

Nếu có dấu hiệu suy tim (trong 80% trường hợp), xét nghiệm sinh hóa máu sẽ được đánh giá kỹ lưỡng.

Các chỉ số như:

1. Hồ sơ lipid (cholesterol toàn phần, HDL, LDL, TAG, chỉ số xơ vữa). Các giá trị đặc trưng cho nguy cơ nhồi máu cơ tim tái phát.
2. Các dấu hiệu hoại tử gan. Trong bối cảnh suy thất phải sung huyết, mức ALT và AST, bilirubin (trực tiếp và gián tiếp) thường tăng, cho thấy sự chết của các tế bào gan.
3. Phức hợp thận (urê, creatinin, chất điện giải). Tăng tín hiệu CKD.

Khi có dấu hiệu tổn thương các cơ quan khác nhau, chẩn đoán nâng cao được thực hiện, cũng như phát triển các thuật toán để bù đắp các điều kiện sau đó.

Sự đối đãi

Cần hiểu rằng xơ vữa tim là một bệnh lý không thể phục hồi và tất cả các liệu pháp chỉ nhằm mục đích duy nhất là làm chậm sự tiến triển của suy tim và điều chỉnh rối loạn nhịp. Thông thường, bệnh nhân không nhận ra điều này và nhanh chóng quay trở lại lối sống không đúng thông thường của họ, không nhận ra rằng họ sẽ sớm thấy mình ở ranh giới với tử thần. Đánh giá theo kinh nghiệm làm việc trong bộ phận tuyển sinh, những người như vậy được gặp khá thường xuyên (khoảng 5 mỗi tháng). Tại sao chuyện này đang xảy ra? Nó vẫn còn là một bí ẩn đối với tôi.

Không phải thuốc

Điều trị một bệnh lý như xơ cứng tim do nhồi máu cơ tim liên quan đến việc thay đổi hoàn toàn lối sống. Tất cả bệnh nhân được khuyến cáo tập thể dục khả thi (thể dục thẩm mỹ, tập thể dục nhịp điệu, đi bộ trong công viên, v.v.). Nên tập luyện hàng ngày.

Điều kiện thứ hai là từ bỏ các thói quen xấu (uống rượu và hút thuốc) và điều chỉnh chế độ ăn uống. Loại bỏ hoàn toàn đồ ăn nhiều dầu mỡ, cay, rán, hạn chế muối ăn 2 g / ngày. Cơ sở của chế độ ăn kiêng là rau và trái cây tươi, hải sản (cá, mực, tôm), dầu thực vật, các sản phẩm bánh ngũ cốc nguyên hạt.

Điều trị bằng thuốc

Điều trị xơ vữa tim sau nhồi máu khi có hoặc tiến triển các dấu hiệu của thiếu máu cục bộ cơ tim liên quan đến việc chỉ định nitrat. Việc sử dụng chúng là hợp lý, cả trên cơ sở liên tục và trong cơn động kinh. Khuyến cáo dùng thuốc nitro tác dụng kéo dài ("Nitrolong", "Isosorbidadinitrate") và có triệu chứng (kèm theo cơn đau ở ngực). Để giảm cơn co giật, "Nitrospray" và "Nitroglycerin" thông thường được hiển thị.

Sự hiện diện của tăng huyết áp động mạch là một chỉ định cho liệu pháp hạ huyết áp, bao gồm ít nhất 2 nhóm thuốc từ những nhóm chính:

1. Chất ức chế ACE và AAF ("Enalapril", "Valsartan", "Captopril"). Chúng hoạt động ở mức độ của hệ thống renin-angiotensin-aldosterone, làm giảm huyết áp nhanh chóng và lâu dài, và ngăn chặn quá trình tái tạo cơ tim.
2. Thuốc lợi tiểu - giảm áp lực bằng cách loại bỏ chất lỏng ra khỏi cơ thể, được chỉ định cho các trường hợp phù nề. Thường được sử dụng thiazide ("Indapamide") và loop ("Furosemide", "Torasemide").
3. Thuốc chẹn beta ("Bisoprolol", "Atenolol", "Metoprolol", "Nebivalol", "Carvedilol") - giảm tổng lực cản ngoại vi của giường mạch, giảm nhịp tim và làm suy yếu lực co bóp của cơ tim, góp phần thư giãn và phần còn lại của cơ tim. Chúng là một phương tiện ngăn ngừa chứng loạn nhịp tim nhanh.
4. Chất đối kháng canxi - làm giãn cơ thành mạch, có tác dụng lợi tiểu nhẹ. Thông thường, thuốc dihydroperidine được kê đơn ("Nifedepine", "Corinfar", "Lacidipine").

Để giảm mức độ nghiêm trọng của tình trạng đói oxy và tăng cường chức năng của các cơ quan, thuốc chống oxy hóa được sử dụng. Phương thuốc duy nhất có tác dụng đã được chứng minh là Preductal. Ngay từ 3-5 ngày, bệnh nhân của tôi nhận thấy sự cải thiện trong các quá trình suy nghĩ và liên kết, kích hoạt trí nhớ và tăng tâm trạng. Về thần kinh, Mexidol đã được chứng minh hiệu quả tốt.

Xơ vữa động mạch xảy ra trong giai đoạn sau nhồi máu nên là lý do cho việc chỉ định statin ("Rosuvastatin"). Các chất xơ và thuốc chẹn hấp thu cholesterol ở ruột ít được sử dụng hơn ("Ezetrol").

Với suy tim nặng, glycosid được sử dụng. Thuốc thuộc nhóm dược lý này làm tăng hoạt động của tế bào cơ, giảm nhẹ tần suất các cơn co thắt.

Glycoside làm cho tim hoạt động tùy theo tình trạng của nó. Được một thời gian, suy tim ổn định, sau đó cơ tim bị suy kiệt hoàn toàn, rối loạn tuần hoàn tăng lên và có thể tử vong do sốc tim. Do đó, những loại thuốc này được sử dụng trong những trường hợp đặc biệt, hoặc với liều lượng cực kỳ nhỏ.

Tất cả bệnh nhân đều được điều trị dự phòng biến chứng huyết khối tắc mạch. Thuốc chống đông máu được sử dụng ("Heparin", "Ksarelto").

Chỉnh sửa phẫu thuật

Trong trường hợp rối loạn nhịp nghiêm trọng, khi cơ quan rỗng không thể tự đối phó với tải, một máy kích thích điện hoặc máy trợ tim được lắp đặt. Chúng được kích hoạt trong trường hợp ngoại tâm thu, ngừng tim, loạn nhịp nhanh và nhanh chóng bình thường hóa chức năng cơ tim.

Sự hình thành của một túi phình là một dấu hiệu để cắt bỏ một vùng bị mỏng. Hoạt động yêu cầu truy cập rộng và thao tác dài. Không thường được thực hiện ở người cao tuổi.