Cơn đau thắt ngực do gắng sức và các lớp chức năng của nó: mô tả và nguyên tắc điều trị

Mô tả bệnh

Đối với cơn đau thắt ngực, hoặc cơn đau thắt ngực, một bệnh mãn tính của hệ thống tim mạch, đau ngực là đặc trưng khi gắng sức về thể chất hoặc tiêu hóa, trong điều kiện căng thẳng và hạ thân nhiệt nghiêm trọng. Đây là cách nó khác với một dạng khác - đau thắt ngực khi nghỉ ngơi. Các cơn đau như ấn, ép hoặc đau rát xuất hiện do các tế bào cơ tim đang ở trong tình trạng thiếu oxy trầm trọng (thiếu máu cục bộ).

Cơn đau khi có cơn đau thắt ngực nhanh chóng giảm và biến mất gần như ngay lập tức sau khi người bệnh đặt viên Nitroglycerin dưới lưỡi hoặc ngừng làm bất kỳ công việc thể chất nào. Đây là sự khác biệt chính giữa cơn đau "thắt ngực" từ những người khác.

Đau thắt ngực được coi là loại bệnh tim mạch vành phổ biến nhất và thuộc mã ICD I20.8.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên thế giới có khoảng 300 triệu người bị đau thắt ngực. Tuổi khởi phát bệnh trung bình là 45-50 tuổi. Tỷ lệ nam và nữ là 2,5: 1. Tuy nhiên, điều này chỉ áp dụng cho phụ nữ trong giai đoạn tiền mãn kinh. Sau khi bắt đầu mãn kinh, chỉ số này được so sánh với nam giới. Có một lời giải thích rất cụ thể cho thực tế này.

Nguyên nhân chính của đau thắt ngực khi gắng sức là do sự suy giảm khả năng vận chuyển máu qua các mạch cung cấp cho cơ tim (động mạch vành) do xơ vữa động mạch. Nó xảy ra do thực tế là cholesterol được lắng đọng trong thành mạch máu, cụ thể là, cái gọi là sự đa dạng "xấu" của nó (lipoprotein mật độ thấp và rất thấp). Hormone sinh dục nữ (estrogen) có khả năng làm giảm mức độ của phần này, làm giảm mức độ hình thành mảng xơ vữa động mạch. Và khi bắt đầu mãn kinh, hàm lượng hormone bảo vệ trong máu của phụ nữ giảm mạnh, làm tăng nồng độ cholesterol "xấu" và kéo theo đó là tốc độ phát triển của bệnh lý.

Nếu không nhận biết và điều trị kịp thời những cơn đau thắt ngực có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim - “sát thủ số một” trong tất cả các căn bệnh.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Các triệu chứng chính mà cơn đau thắt ngực được xác định là các cơn đau nặng sau xương ức, cũng như đau rát hoặc đau quặn thắt. Những cảm giác này có thể xảy ra khi một người đang chạy, tập thể dục trong phòng tập thể dục, hoặc thậm chí vừa đi bộ lên cầu thang.

Cơn đau sẽ biến mất nếu ngừng tải hoặc người bệnh dùng Nitroglycerin dưới dạng viên nén / thuốc xịt. Thời điểm này rất quan trọng, nó giúp phân biệt các tình trạng nguy hiểm hơn - đau tim và một dạng đau thắt ngực không ổn định do bệnh này gây ra, vì đối với họ, cơn đau không thuyên giảm bởi Nitroglycerin.

Đối với những cơn đau thắt ngực, sự chiếu xạ cụ thể là đặc trưng - gây giật cho các bộ phận khác của cơ thể. Đây chủ yếu là hàm dưới, cổ, cánh tay trái và xương bả vai, bụng trên. Hơn nữa, nơi cơn đau truyền đến thường có cảm giác mạnh hơn nhiều và cảm giác khó chịu ở tim có thể không được chú ý. Tôi thường gặp những bệnh nhân trong một thời gian dài phải chịu những cơn đau thắt ngực vì đau răng và điều trị không thành công bằng chứng "viêm tủy răng" hay "viêm nha chu" tại nha khoa.

Ngoài công việc thể chất, nỗi đau có thể "lấn át" một người trong những hoàn cảnh khác. Tùy thuộc vào yếu tố gây ra cơn đau, các dạng lâm sàng sau của đau thắt ngực gắng sức được phân biệt:

• Sáng sớm - đợt cấp xuất hiện vào khoảng 5-6 giờ sáng. Nó có liên quan đến việc tăng độ nhớt của máu và tăng lượng cortisol và adrenaline. Chúng làm tăng nhịp tim và tăng huyết áp.
• Đau thắt ngực sau khi ăn - Lượng thức ăn dồi dào giúp phân phối lại lưu lượng máu có lợi cho hệ tiêu hóa. Kết quả là, việc cung cấp oxy cho tim bị suy giảm.

• Đau thắt ngực tư thế nằm - Khi một người nói dối, khối lượng tải lên tim của họ tăng lên, dẫn đến sự gia tăng công việc của cơ quan và kết quả là, sự gia tăng nhu cầu oxy của họ.
• Lạnh lẽo - ở nhiệt độ môi trường thấp, các vi mạch bề ngoài của da bị thu hẹp khiến tim hoạt động ở chế độ tăng cường.
• Thuốc lá - Các thành phần của khói thuốc lá, bao gồm nicotin, làm tăng nhịp tim, co mạch máu và làm đặc máu.
• Đau thắt ngực sau khi căng thẳng - căng thẳng kích thích giải phóng adrenaline và cortisol vào máu.
• Tĩnh - Ví dụ, khi một người cúi xuống để đi giày, áp lực sẽ tích tụ bên trong lồng ngực. Đến lượt nó, điều này làm tăng tải trọng thể tích lên tim giống như cơn đau thắt ngực xảy ra ở tư thế nằm nghiêng.

Ở một số nhóm bệnh nhân, diễn biến lâm sàng của cơn đau thắt ngực có những đặc điểm riêng. Bao gồm các:

• người cao tuổi - khoảng 50% người trên 65 tuổi không bị đau, nhưng khó thở đột ngột (thở gấp);
• phụ nữ - ở nữ giới, do thành phần cảm xúc chiếm ưu thế trong khi lên cơn, ngoài cơn đau liên quan đến cơn đau thắt ngực, các cơn đau thần kinh phát triển do co thắt mạch. Tôi thường phải thừa nhận những bệnh nhân nữ mà rất khó xác định mức độ nghiêm trọng của cơn đau thắt ngực nếu chỉ xét nghiệm triệu chứng, để phân biệt với các dạng thiếu máu cục bộ khác;
• bệnh nhân tiểu đường - do quá trình lâu dài của bệnh đái tháo đường, các đầu dây thần kinh bị tổn thương, bao gồm cả các dây thần kinh dẫn truyền xung động đau. Vì vậy, tôi thường gặp những bệnh nhân như vậy với một đợt đau thắt ngực tiềm ẩn hoặc không có triệu chứng.

Chẩn đoán

Để chẩn đoán phân biệt, tức là Để phân biệt cơn đau do thiếu máu cục bộ với cơn đau không do thiếu máu cục bộ trên cơ sở các triệu chứng, tôi sử dụng tiêu chí được phát triển đặc biệt, bao gồm 3 dấu hiệu chính:

• các cuộc tấn công cổ điển của cơn đau thắt ngực,
• sự xuất hiện của họ trong quá trình làm việc thể chất,
• suy yếu và biến mất sau khi uống thuốc / xịt Nitroglycerin hoặc ngừng tải.

Sự hiện diện của cả ba tiêu chuẩn là đặc điểm của cơn đau thắt ngực điển hình, hai - đối với cơn đau thắt ngực không điển hình. Nếu bệnh nhân chỉ có một tiêu chuẩn, thì chẩn đoán là nghi ngờ.

Tôi cũng tiến hành một cuộc kiểm tra tổng quát của bệnh nhân, trong đó bạn có thể xác định các triệu chứng của suy tim:

• sưng chân
• dày lên của các đầu ngón tay,
• màu môi hơi xanh
• sưng tĩnh mạch ở cổ
• gan to và đau.

Đặc biệt là tôi thường quản lý để nhận thấy những dấu hiệu như vậy ở người cao tuổi. Ở những bệnh nhân bị dị tật tim, có thể nghe thấy nhiều tiếng thổi khác nhau trên máy nghe tim. Đo huyết áp là bắt buộc, vì đại đa số những người bị đau thắt ngực đều bị tăng huyết áp.

Để xác nhận hoặc từ chối chẩn đoán, tôi kê đơn một cuộc kiểm tra bổ sung, bao gồm:

1. Xét nghiệm máu. Hầu như tất cả những người bị bệnh tim mạch vành đều có mức cholesterol cao. Vì vậy, tôi luôn chỉ định việc xác định hồ sơ lipid (phần cholesterol). Ngoài ra, theo quy trình, bạn cần kiểm tra nồng độ glucose và làm xét nghiệm máu và nước tiểu đầy đủ.
2. Điện tâm đồ (ECG) - Đây là phương pháp chẩn đoán chính khi nghi ngờ xuất hiện cơn đau thắt ngực. Triệu chứng chính của bệnh là giảm (trầm cảm) đoạn ST. Đôi khi một sóng âm T. được ghi lại. Tuy nhiên, thường thì những thay đổi này không thể được phát hiện khi nghỉ, tức khi không đau. Do đó, tôi chỉ định các nghiên cứu điện tâm đồ bổ sung cho bệnh nhân của mình.
3. Bài tập điện tâm đồ. Trong số tất cả các bài kiểm tra này, tôi thích phép đo công thái học bằng xe đạp (đạp xe đạp tại chỗ) và bài kiểm tra máy chạy bộ (đi bộ hoặc chạy trên máy chạy bộ).Nếu sau một thời gian nhất định các triệu chứng đau thắt ngực xuất hiện và các dấu hiệu điển hình được ghi nhận trên điện tâm đồ (đoạn ST chênh xuống hơn 1 mm và sóng T âm tính) thì xét nghiệm được coi là dương tính. Cần lưu ý rằng những nghiên cứu như vậy không phù hợp với tất cả mọi người. Ví dụ, tôi không tiêm cho bệnh nhân trên 85 tuổi và những người bị suy tim nặng (hạng III-IV).
4. Theo dõi điện tâm đồ 24 giờ. Trong trường hợp không thể thực hiện các xét nghiệm vật lý hoặc kết quả thu được có nghi vấn thì nên tiến hành nghiên cứu Holter. Nó cũng là một cách rất tốt để phát hiện thiếu máu cơ tim không đau. Tôi thường kê đơn Holter-ECG cho bệnh nhân đái tháo đường.
5. Siêu âm tim (Echo-KG, siêu âm tim). Phương pháp này cho phép bạn kiểm tra khả năng bơm máu của một cơ quan, đánh giá tình trạng của các van, mức độ dày thành, sự hiện diện của các cục máu đông trong tim.
6. Kích thích tim bằng điện qua thực quản (TEEP) - Thủ tục như sau. Một đầu dò mềm với một điện cực được đưa qua mũi của bệnh nhân và được lắp vào thực quản theo hình chiếu gần tim nhất. Khi đó các tín hiệu yếu được đưa ra, gây ra cơn đau thắt ngực. Song song với việc này, phim điện tâm đồ được gỡ bỏ để ghi lại những thay đổi cụ thể. Tôi cũng áp dụng phương pháp này cho những bệnh nhân chống chỉ định trong các bài kiểm tra thể chất.
7. Xạ hình cơ tim - bằng phương pháp này tôi nghiên cứu cường độ cung cấp máu cho cơ tim. Đối với điều này, một loại thuốc phóng xạ được sử dụng (tôi chủ yếu sử dụng thallium-201 và technetium-99-m), được tiêm cho bệnh nhân qua đường tĩnh mạch. Sau đó, anh ta tiến hành hoạt động thể chất vừa phải, sau đó một hình ảnh được hiển thị trên một thiết bị đặc biệt. Theo mức độ cường độ của ánh sáng, sự lưu thông máu của các bộ phận khác nhau của tim được đánh giá. Tôi dùng đến xạ hình cơ tim nếu bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim nghiêm trọng (block nhánh, ngoại tâm thu thất lặp đi lặp lại), trong đó không thể nhìn thấy những thay đổi cụ thể trên điện tâm đồ. Phương pháp này không có nhiều thông tin ở phụ nữ, vì mô vú tích tụ một phần đáng kể sản phẩm dược phẩm.
8. Chụp mạch vành Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh tim mạch vành, cho phép đưa ra chẩn đoán đáng tin cậy. Với sự trợ giúp của nó, bạn cũng có thể tìm hiểu xem có cần thiết phải thực hiện một thao tác hay không.

Phân loại của Canada

Để xác định mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng đau thắt ngực, Hiệp hội Tim mạch Canada đã phát triển một phân loại đặc biệt dưới dạng bảng, bao gồm các loại chức năng sau của đau thắt ngực khi gắng sức:

Lớp chức năng 1

Khi thực hiện hoạt động thể chất bình thường cho một người, anh ta cảm thấy tốt. Cơn đau chỉ xuất hiện khi làm việc cường độ cao và kéo dài, chẳng hạn như cử tạ hoặc chạy đường dài.

Lớp chức năng 2

Cơn đau đã xảy ra khi đi bộ bình thường, khi một người đi bộ hơn 200 mét. Ngoài ra cơn đau thắt ngực phát triển nếu bệnh nhân leo cầu thang phía trên tầng 2, đi ngoài trời lạnh, ăn quá no.

Lớp chức năng 3

Cuộc tấn công bắt đầu khi vượt qua từ 100 đến 200 mét, hoặc khi leo lên tầng 2.

Lớp chức năng 4

Làm bất kỳ công việc thể chất nào là đau đớn. Một cuộc tấn công có thể phát triển ngay cả trong trạng thái hoàn toàn bình tĩnh.

Sự đối đãi

Trước khi bắt đầu điều trị, tôi cần đánh giá nguy cơ, tức là khả năng bệnh nhân phát triển thêm các biến chứng (nhồi máu cơ tim và tử vong). Điều này là cần thiết cho việc lựa chọn các chiến thuật trị liệu.

Để làm điều này, tôi chú ý đến các thông số sau:

• Kết quả của các xét nghiệm với gắng sức (thời gian thực hiện tải trọng, sau đó bệnh nhân phát triển một cơn);
• các chỉ số siêu âm tim, cụ thể là sự đầy đủ của chức năng bơm máu của tim;
• cường độ phát quang trên xạ hình cơ tim;
• tỷ lệ xơ vữa động mạch vành và mức độ thu hẹp lòng mạch của chúng.

Nếu bệnh nhân có nguy cơ thấp đến trung bình, thì tôi sẽ hạn chế điều trị bằng thuốc. Và nếu cháu có nguy cơ cao thì cháu cần điều trị tích cực hơn các cơn đau thắt ngực bằng hình thức phẫu thuật.

Hướng dẫn điều trị bệnh tim mạch của Braunwald, ấn phẩm có thẩm quyền nhất, cho cơn đau thắt ngực do gắng sức, khuyến nghị sử dụng các loại thuốc sau:

1. Thuốc chẹn beta (Bisoprolol, Metoprolol) - làm giảm nhịp tim và làm chậm quá trình dẫn truyền xung thần kinh, do đó làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Ngoài ra, do sự gia tăng thời gian thư giãn (tâm trương) của cơ tim, lưu thông máu của nó được cải thiện.
2. Thuốc đối kháng kênh canxi chậm (Diltiazem, Verapamil) - có cơ chế hoạt động tương tự. Tôi sử dụng chúng trong trường hợp không dung nạp thuốc chẹn beta hoặc chống chỉ định với chúng.
3. Thuốc chống kết tập tiểu cầu là cần thiết để ngăn ngừa hình thành cục máu đông trong động mạch dẫn đến các cơn đau tim. Đầu tiên, tôi kê đơn axit Acetylsalicylic, và nếu bệnh nhân bị loét dạ dày hoặc tá tràng, thì Clopidogrel.
4. Statin (Atorvastatin, Rosuvastatin) - làm giảm nồng độ cholesterol trong máu, do đó làm chậm sự hình thành các mảng xơ vữa động mạch.
5. Thuốc ức chế men chuyển (Perindopril, Lisinopril) - những loại thuốc này cần thiết cho những bệnh nhân, ngoài cơn đau thắt ngực, bị suy tim mãn tính hoặc bệnh đái tháo đường.
6. Thuốc chẹn kênh if của tế bào nút xoang (Ivabradin) được gọi là thuốc tạo xung. Tôi sử dụng chúng khi bệnh nhân có mạch rất nhanh (trên 100).

Chương trình này cho phép tôi đạt được sự cải thiện về mặt lâm sàng dưới dạng chấm dứt cơn đau ở một số bệnh nhân. Nếu, với liệu pháp đã chọn, cơn co giật vẫn tiếp tục, thì tôi bổ sung nitrat (Nitroglycerin). Những loại thuốc này làm giãn các thành cơ trơn của động mạch vành, dẫn đến sự giãn nở của chúng và tăng lưu lượng máu đến cơ tim.

Tuy nhiên, những loại thuốc này phải được xử lý rất cẩn thận, vì nếu uống nhầm, sự dung nạp (nghiện) sẽ phát triển nhanh chóng, và tác dụng điều trị của chúng giảm đi nhiều lần. Do đó, tôi luôn khuyến cáo bệnh nhân của tôi chỉ dùng nitrat khi bắt đầu lên cơn, hoặc không quá 2 lần một ngày, và sao cho khoảng cách giữa các liều ít nhất là 12 giờ.

Trong trường hợp điều trị bằng thuốc không thành công, hoặc bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao thì phẫu thuật.

Có 2 loại hoạt động chính:

• Đặt stent, hoặc can thiệp mạch vành qua da (PCI);
• ghép bắc cầu động mạch vành (CABG)

Bản chất của PCI là việc đưa một stent kim loại đặc biệt vào trong lòng mạch, giúp cải thiện khả năng cấp bằng sáng chế của nó. Hoạt động được thực hiện dưới gây tê cục bộ. Đường vào là qua động mạch đùi. PCI được thực hiện khi tình trạng hẹp ở một mạch rõ rệt hơn 50%.

Trong quá trình CABG, một thông tin liên lạc được tạo ra giữa động mạch chủ và động mạch vành để đưa máu đi qua các mạch bị hẹp. CABG là một phẫu thuật khoang hở với gây mê toàn thân (gây mê) và mở lồng ngực. Phương pháp này là hợp lý nếu một số động mạch bị ảnh hưởng hoặc không thể đặt stent.

Yêu cầu về lối sống

Để tối đa hóa việc điều trị bằng thuốc và phẫu thuật, tôi khuyên bệnh nhân của tôi nên tuân thủ một lối sống bao gồm một số khía cạnh:

• thói quen xấu - nên hạn chế đồ uống có cồn (tối đa khoảng 300 ml rượu mỗi tuần). Hút thuốc lá bị nghiêm cấm;
• chế độ ăn - giảm tiêu thụ thực phẩm giàu chất béo bão hòa (thịt, sữa, bơ) và tăng thực phẩm có hàm lượng chủ yếu là axit béo omega-3,6 (rau, cá, dầu thực vật).Chế độ ăn uống nhất thiết phải có trái cây, các loại hạt, ngũ cốc;
• thường xuyên hoạt động thể chất vừa phải hoặc tập thể dục liệu pháp - ưu tiên tập thể dục nhịp điệu, chẳng hạn như bơi lội, chạy, đạp xe;
• kiểm soát trọng lượng cơ thể được thực hiện bằng cách tuân thủ nghiêm ngặt 2 điểm trước đó.

Kết luận, tôi xin lưu ý rằng đau thắt ngực khi gắng sức là một bệnh lý nghiêm trọng, cần có sự quan tâm đúng mức của cả bác sĩ và bệnh nhân. Bỏ qua các cơn đau có thể dẫn đến tiên lượng xấu dưới dạng nhồi máu cơ tim, tàn tật và tử vong. Tuy nhiên, chẩn đoán kịp thời và điều trị có thẩm quyền có thể cải thiện chất lượng và tăng tuổi thọ của một người.