Làm tan huyết khối trong nhồi máu cơ tim cấp tính

Chăm sóc khẩn cấp AMI ở giai đoạn trước khi nhập viện cần nhằm:

giảm đau đầy đủ;
đổi mới khả năng bảo vệ của mạch bị hư hỏng, ngăn ngừa tái kết hợp (ngừng tuần hoàn máu lặp đi lặp lại);
duy trì sự thông thoáng của động mạch vành, giảm kết tập tiểu cầu;
hạn chế vùng thiếu máu cục bộ, phòng ngừa hoặc loại bỏ các biến chứng.

Tiêu huyết khối là gì và nó được thực hiện như thế nào?

Tan huyết khối (TLT) là quá trình làm tan cục huyết khối dưới tác động của một loại enzym đưa vào hệ tuần hoàn, enzym này gây ra sự phá hủy nền của cục huyết khối.

Thuốc điều trị TLT (chất hoạt hóa plasminogen mô) được chia thành trực tiếp (Streptokinase) và gián tiếp (Alteplaza, Aktilize, Tenecteplaza).

Trong cơ chế hoạt động của TAP, 3 giai đoạn được phân biệt theo quy ước:

Liên kết của enzym với plasminogen, nằm trên fibrin (hình thành phức hợp ba);
TAP thúc đẩy sự xâm nhập của plasminogen vào fibrin, chuyển nó thành plasmin;
Plasmin tạo thành phá vỡ fibrin thành các mảnh nhỏ (phá hủy cục máu đông).

Có một mối quan hệ trực tiếp giữa thời điểm bắt đầu TLT và tiên lượng cho bệnh nhân. Trong hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu, chỉ định rằng việc tiêu huyết khối nên được thực hiện trong vòng 12 giờ kể từ khi bệnh khởi phát (việc sử dụng thêm thuốc là không thích hợp).

Thủ thuật TLT kích hoạt tiểu cầu, tăng nồng độ các cục máu đông nhỏ tự do. Do đó, TLT nên được thực hiện kết hợp với điều trị chống kết tập tiểu cầu bổ trợ.

Tenecteplase được sử dụng cho TLT ở giai đoạn trước khi nhập viện. Nó được sử dụng dưới dạng một liều bolus tĩnh mạch (máy bay phản lực tiêm tĩnh mạch, sử dụng ống tiêm) trong 10 giây. TAP thế hệ thứ ba này, có tính an toàn cao (ít nguy cơ biến chứng xuất huyết và huyết động, phản ứng dị ứng), không yêu cầu điều kiện bảo quản cụ thể và dễ sử dụng.

Alteplase được sử dụng trong bệnh viện. Sau khi đưa vào 5 tis OD của heparin, 15 mg thuốc được tiêm bolus. Sau đó, họ chuyển sang tiêm nhỏ giọt 0,75 mg / kg trong 30 phút và 0,5 mg / kg trong 60 phút. Tổng liều là 100 mg. Toàn bộ quy trình được thực hiện với việc truyền heparin liên tục.

Streptokinase được tiêm vào tĩnh mạch với liều 1,5 triệu OD pha loãng với 100 ml nước muối trong 30-60 phút. Trước khi sử dụng thuốc, tiêm một liều 5 nghìn OD heparin, sau đó tiếp tục truyền không sớm hơn 4 giờ sau khi kết thúc việc truyền streptokinase.

Theo y lệnh của Bộ, sau khi TLT, bệnh nhân phải được đưa đến bệnh viện chuyên khoa có khả năng nong mạch bằng bóng hoặc đặt stent chậm nhất là 12 giờ.

Chỉ định cho

Chỉ định làm tan huyết khối trong nhồi máu cơ tim là:

Cơn đau thắt ngực kéo dài (hơn 20 phút) trong 12 giờ đầu tiên kể từ khi khởi phát;
Đoạn ST chênh lên từ 0,1 mV trở lên ở hai tiêu chuẩn liền kề hoặc 0,2 mV ở các đạo trình ECG màng ngoài tim liền kề;
Phong tỏa hoàn toàn nhánh bó trái, lần đầu tiên phát sinh khi có biểu hiện đau.

TLT được chỉ định trong trường hợp không có khả năng thực hiện PCV trong vòng 90-120 phút kể từ thời điểm tiếp xúc đầu tiên với bệnh nhân.

Việc làm tan huyết khối trong trường hợp nhồi máu cơ tim có quyền được thực hiện bởi đội xe cấp cứu chuyên khoa tim mạch được trang bị mọi thứ cần thiết để làm giảm các biến chứng có thể xảy ra.

Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối để làm tan huyết khối trong nhồi máu cơ tim:

Hoãn đột quỵ xuất huyết cách đây chưa đầy 6 tháng;
Tiền sử TBI, phẫu thuật đến 3 tuần;
Xuất huyết tiêu hóa dưới 1 tháng trước;
Rối loạn hệ thống đông máu;
Phình động mạch chủ bóc tách;
Tăng huyết áp động mạch chịu lửa (SAT trên 200 mm Hg, DAP trên 110 mm Hg).

Chống chỉ định tương đối:

TIA chưa đầy 6 tháng trước;
Sử dụng có hệ thống thuốc chống đông máu trực tiếp;
Mang thai, 28 ngày đầu sau khi sinh con;
Các tàu bị thủng có đường kính lớn không thể tiếp cận để nén;
Hồi sức tim phổi sau chấn thương lâu dài;
Liệu pháp laser gần đây cho các bệnh võng mạc fundus;
Suy gan;
Loét dạ dày ở giai đoạn cấp tính;
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng;
Bệnh võng mạc xuất huyết do tiểu đường và các bệnh xuất huyết võng mạc khác.

Bác sĩ có nghĩa vụ cảnh báo bệnh nhân về tất cả các chống chỉ định và biến chứng có thể xảy ra của thủ thuật. Bệnh nhân xác nhận sự đồng ý của mình với TLT bằng văn bản trong phác đồ điều trị tiêu huyết khối.

Các biến chứng có thể xảy ra của liệu pháp làm tan huyết khối (xảy ra không quá 0,7% các trường hợp):

Xuất huyết nhu mô, chảy máu tại chỗ tiêm;
Rối loạn nhịp cấp tính - rung nhĩ được coi là một dấu hiệu của sự tái tạo (phục hồi lưu thông máu) của mạch;
Phản ứng dị ứng, sốt.

Tiêu chuẩn lâm sàng để tái tưới máu thành công (tái tạo cung cấp oxy) cho cơ tim:

Hội chứng đau hồi quy nhanh chóng;
Biểu hiện trong quá trình giới thiệu một chất làm tan huyết khối của rối loạn nhịp tim tái tưới máu;
Sự tham gia của các thay đổi điện tâm đồ (cách tiếp cận của đoạn ST với đường phân lập;
Giảm mức độ các dấu hiệu sinh hóa đặc hiệu tim của hoại tử.

Thời gian trong ngày cũng ảnh hưởng đến hiệu quả của TLT - quá trình tái tạo sẽ kém hơn vào buổi sáng. Tại thời điểm này, hoạt động của tiểu cầu, các quá trình đông máu, độ nhớt của máu, trương lực vận mạch và sự ức chế tự nhiên của quá trình tiêu sợi huyết có các chỉ số hàng ngày tối đa.

Kết luận

Liệu pháp tiêu huyết khối được đưa vào danh sách các biện pháp tiêu chuẩn trong chăm sóc bệnh nhân hội chứng vành cấp ở giai đoạn trước khi nhập viện. Việc sử dụng TLT trong những giờ đầu tiên sau khi xuất hiện các triệu chứng AMI có thể cứu bệnh nhân có cơ tim hoại tử tiềm tàng, cải thiện chức năng thất trái và giảm tỷ lệ tử vong do AMI. Nguy cơ tái tạo huyết khối (tái nghẽn mạch) giảm bằng cách kết hợp tiêu huyết khối với liệu pháp heparin và sử dụng Aspirin lâu dài.