Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị cơn đau thắt ngực: điều gì có thể xảy ra và điều gì không nên đối với bệnh nhân

Đây là bệnh gì và nó nguy hiểm như thế nào

Cơn đau thắt ngực còn được gọi là “cơn đau thắt ngực”. Lần đầu tiên một cái tên như vậy được đề xuất vào năm 1768 bởi bác sĩ người Anh William Geberden, khi ông mô tả những cơn đau thắt ngực ở bệnh nhân của mình: "như thể trái tim của họ bị dồn nén và bóp nghẹt từ bên trong."

Hậu quả ghê gớm nhất của những cơn đau thắt ngực kéo dài là nhồi máu cơ tim, bệnh đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong.

Nguy cơ tử vong do cơn đau thắt ngực: lên đến 10% mỗi năm.

Cơn đau với những cơn đau thắt ngực xuất hiện do cơ tim đang bị thiếu oxy trầm trọng. Đây được gọi là thiếu máu cục bộ cơ tim. Điều này là do sự thu hẹp của các mạch máu nuôi tim. Trong khoảng 90-95% các trường hợp, lý do của điều này là do xơ vữa động mạch - sự lắng đọng của các hạt cholesterol trên lớp bên trong của mạch máu và hình thành các mảng. Sự ngấm ngầm của chứng xơ vữa động mạch là sức khỏe của một người thay đổi khi lòng động mạch thu hẹp hơn 50%. Trước đó, anh ấy cảm thấy khá khỏe mạnh.

Đau thắt ngực là một hội chứng lâm sàng được công nhận là dạng bệnh mạch vành (CHD) phổ biến nhất. Mức độ phổ biến của nó từ 30 đến 40 nghìn trên 1.000.000 người. Về cơ bản, những người trên 40 tuổi mắc bệnh này, thường là nam giới (tỷ lệ với phụ nữ là 2,5: 1). Sự phân chia này được lý giải là do hormone sinh dục nữ có khả năng làm chậm quá trình phát triển của xơ vữa động mạch. Do đó, tỷ lệ mắc bệnh thiếu máu cơ tim ở phụ nữ sau mãn kinh không khác với nam giới. Đọc về sự khác biệt giới tính trong thời gian thiếu máu cục bộ tại đây.

Các tình huống mà cơ tim cần nhiều oxy hơn bình thường dễ dẫn đến sự phát triển của các cơn đau thắt ngực. Chúng bao gồm huyết áp cao (đặc biệt là khủng hoảng tăng huyết áp), rối loạn nhịp điệu, kèm theo tăng nhịp tim (loạn nhịp nhanh), các dị tật tim khác nhau, đái tháo đường, thiếu máu, lười vận động, béo phì, thói quen xấu - hút thuốc, lạm dụng rượu, v.v.

Nồng độ cao của cholesterol trong máu được coi là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch vành. Nếu người thân của bạn từng bị bệnh mạch vành, thì khả năng bệnh sẽ phát triển ở bạn sẽ tăng lên đáng kể.

Trong một số trường hợp hiếm gặp hơn, cơn đau thắt ngực là do co thắt động mạch vành, bất thường bẩm sinh trong cấu trúc của mạch máu cung cấp cho tim, v.v. Trong ICD-10, cơn đau thắt ngực có mã là I20.0.

Triệu chứng

Các dấu hiệu lâm sàng chính của cơn đau thắt ngực là các cơn đau ở giữa ngực, cảm giác như bị bóp mạnh, nóng rát hoặc bóp mạnh. Tuy nhiên, đây không phải là nơi duy nhất xuất hiện cơn đau. Nó có thể cung cấp cho cánh tay trái, cổ, vai, hàm dưới, dưới xương bả vai, bụng trên. Đây là một loại “lá thăm” của cơn đau do thiếu máu cục bộ, ngăn cách nó với tất cả các loại khác. Thường thì những chỗ này còn đau hơn trái tim. Tôi từng chứng kiến ​​những bệnh nhân được các bác sĩ chấn thương chỉnh hình quan sát chẩn đoán là bị xơ hóa khớp vai, mặc dù thực tế đó là những cơn đau thắt ngực.

Thời gian của cuộc tấn công thay đổi từ 1-2 đến 20 phút. Thông thường, cơn đau xuất hiện do gắng sức (chạy, nâng tạ, leo cầu thang) hoặc căng thẳng về cảm xúc.

Tùy thuộc vào mức độ căng thẳng gây ra cơn đau, cơn đau thắt ngực được chia thành cái gọi là lớp chức năng (FC) - từ 1 (khi cơn đau chỉ xảy ra với hoạt động cơ bắp rất mạnh) đến 4 (cơn đau có thể phát triển ngay cả khi cử động nhỏ nhất hoặc tại còn lại).

Một tính năng đặc biệt của cơn đau trong cơn đau thắt ngực là nó biến mất sau khi một người ngừng tập thể dục hoặc dùng Nitroglycerin. Trong một số trường hợp, thay vì đau, lại có cảm giác khó thở (thở gấp) hoặc ho.

Cách nhận biết cơn đau thắt ngực

Ở hầu hết các bệnh nhân, cơn đau thắt ngực không xảy ra "bất thường". Nó phải được đặt trước bằng một số loại hành động làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim - căng thẳng về thể chất hoặc cảm xúc. Ngoài ra, cơn đau có thể xảy ra khi đi ra ngoài trời lạnh, cơ thể nghiêng mạnh trong khi đánh giày. Ngay cả việc ăn quá nhiều thông thường cũng dẫn đến thực tế là lưu lượng máu được phân phối lại có lợi cho hệ tiêu hóa, do đó làm suy kiệt các cơ quan khác, bao gồm cả. và trái tim.

Trong quá trình hành nghề của mình, tôi đã gặp những bệnh nhân mà mùi khói thuốc có thể gây đau tim.

Thường thì trong khi lên cơn, một người đổ đầy mồ hôi lạnh, nhớp nháp, đầu quay cuồng, buồn nôn. Một số người cảm thấy lo lắng, sợ hãi trước cái chết. Trong những tình huống như vậy, điều rất quan trọng là phải phân biệt các cơn đau thắt ngực với các cơn hoảng sợ, trong đó “các triệu chứng rối loạn thần kinh” là đầu tiên. Tuy nhiên, người ta nên nhớ rằng những cơn đau thắt ngực tự nó có thể gây ra những cơn đau thắt ngực.

Nếu cơn đau kéo dài hơn 20 phút và vẫn tồn tại mặc dù đã uống thuốc hoặc thuốc xịt nitroglycerin, bạn cần gọi xe cấp cứu.

Bạn có thể tìm hiểu về những việc cần làm khi lên cơn đau thắt ngực và cách loại bỏ cơn đau thắt ngực tại nhà. nơi đây.

Điều gì xảy ra với mạch

Ở nhiều người, sự thay đổi nhịp tim có trước hoặc kèm theo cơn đau kịch phát. Ở những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực, đặc biệt là khi lên cơn, xung có thể nhanh, chậm hoặc không đều. Thông thường, điều này làm tình trạng của bệnh nhân trở nên tồi tệ hơn đến mức có thể bất tỉnh.

Đặc điểm ở nam giới

Đối với nam giới, cái gọi là hình ảnh lâm sàng điển hình của cơn đau thắt ngực là đặc trưng (đau rát / ấn sau xương ức, phát triển sau khi làm việc thể lực). Tuy nhiên, cơn đau thường đến quá muộn và cường độ của nó không tương ứng với mức độ tổn thương của động mạch vành. Những thứ kia. Sự khó chịu không đáng kể ở nam giới đã xảy ra trên nền của sự giảm rõ rệt trong lòng mạch.

Nói cách khác, sự xuất hiện của những cơn đau thắt ngực ở một người đàn ông cho thấy tình trạng xơ vữa động mạch tiến triển.

Tôi liên tục phải chẩn đoán bệnh tim mạch vành ở nam giới chỉ khi họ nhập viện chăm sóc tim đặc biệt với nhồi máu cơ tim.

Tính đặc hiệu ở phụ nữ

Ở nam giới thì ngược lại, ở nữ giới thì hội chứng đau càng rõ rệt hơn với tính chất thấm hoàn toàn của mạch.

Ngoài ra, tôi thường quan sát thấy các triệu chứng không điển hình của cơn đau thắt ngực ở phụ nữ, tức là thay vì đau ở tim, bệnh nhân cảm thấy thiếu không khí (dạng hen), hoặc khó chịu ở vùng thượng vị (dạng dạ dày), điều này làm phức tạp rất nhiều việc nhận biết các cơn đau thắt ngực. Bản chất của cơn đau ở phụ nữ cũng không phải lúc nào cũng tương ứng với kiểu cổ điển - ví dụ, có thể là như bị đâm.

Những loại đau thắt ngực là gì

Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng, bản chất của khóa học, nguyên nhân cơ bản của cơ chế phát triển cơn đau và cách tiếp cận điều trị, các loại cơn đau thắt ngực sau được phân biệt:

1. Ổn định (đau thắt ngực khi gắng sức) là loại phổ biến nhất, được chia thành FC.
2. Không ổn định - cơn đau thắt ngực kịch phát, hoặc tình trạng nhồi máu cơ tim. Cơn đau đã xuất hiện khi gắng sức tối thiểu và không ngừng ngay cả sau khi dùng Nitroglycerin. Có một quá trình hình thành cục máu đông, nhưng không đủ để gây hoại tử cơ tim.Đây được coi là một trường hợp khẩn cấp và có triệu chứng không thể phân biệt được với nhồi máu cơ tim, nhưng có thể dẫn đến nó. Có các loại đau thắt ngực không ổn định sau:

1. • Lần đầu tiên, sự xuất hiện của các triệu chứng của cơn đau thắt ngực ở một người mà trước đó chưa trải qua cơn đau như vậy. Nó đòi hỏi sự chú ý đặc biệt, vì sự hiểu biết của phương pháp điều trị xác định liệu bệnh lý sẽ đi vào hình thức ổn định, hay sẽ tiến triển;
   • Cấp tiến - các cuộc tấn công trở nên kéo dài hơn và thường xuyên hơn, Nitroglycerin giúp trở nên tồi tệ hơn (chuyển từ FC I sang FC III hoặc IV trong 2 tháng);
   • Postinfarction - bắt đầu co giật không quá 2 tuần sau nhồi máu cơ tim. Đây là hình thức bất lợi nhất, vì nó được đặc trưng bởi khả năng tử vong cao;

1. Vasospastic (biến thể, tự phát, đau thắt ngực Prinzmetall) là những cơn đau thắt ngực gây ra không phải do hẹp xơ vữa động mạch vành mà do sự co thắt của chúng, tức là. co bóp mạnh các cơ thành mạch. Thông thường loại này xảy ra ở nam giới trẻ tuổi. Cơn đau có thể xuất hiện bất cứ lúc nào, không liên quan gì đến hoạt động thể chất. Thường nó phát triển vào ban đêm hoặc sáng sớm. Đối với loài này, một loạt các cuộc tấn công (từ 2 đến 5) là cụ thể, nối tiếp nhau với khoảng thời gian từ 10 phút đến 1 giờ.

Riêng biệt, một loại cơn đau thắt ngực đặc biệt được phân biệt - hội chứng tim X, hoặc cơn đau thắt ngực vi mạch, trong đó có các cơn đau điển hình khi gắng sức với các dấu hiệu điện tâm đồ với động mạch vành bình thường hoặc thay đổi nhẹ (mạch máu lưu thông hơn 50%) . Nó được quan sát chủ yếu ở phụ nữ bị rối loạn thần kinh trong thời kỳ mãn kinh và tiền mãn kinh (40-50 tuổi). Nguyên nhân chính xác của sự xuất hiện của nó vẫn chưa được biết.

Người ta cho rằng sự giảm nồng độ hormone sinh dục nữ (estrogen) dẫn đến co thắt các vi mạch. Điều quan trọng là tăng ngưỡng đau đối với lo âu và trầm cảm.

Một đặc điểm khác biệt của triệu chứng trong hội chứng tim X là các cơn đau thắt ngực biến mất sau khi ngừng tải, nghỉ ngơi hoặc dùng Nitroglycerin, nhưng quá trình này mất nhiều thời gian hơn so với các loại cơn đau thắt ngực khác.

Chẩn đoán

Để chẩn đoán cơn đau thắt ngực, tôi sử dụng các phương pháp nghiên cứu sau:

• xét nghiệm máu;
• điện tâm đồ;
• ECG căng thẳng;
• ECG hàng ngày (theo dõi Holter);
• siêu âm tim;
• xạ hình cơ tim;
• chụp mạch vành.

Đối với tất cả các bệnh nhân bị cơn đau thắt ngực, tôi chỉ định xét nghiệm máu sinh hóa để xác định nồng độ cholesterol toàn phần và các phần nhỏ của nó - lipoprotein mật độ thấp và cao. Chúng còn được gọi là cholesterol "xấu" và "tốt". Tôi cũng kiểm tra mức đường huyết của mọi người để tìm bệnh tiểu đường.

Thuật toán kiểm tra thêm có một số sắc thái cho các dạng khác nhau của cơn đau thắt ngực. Chúng ta hãy xem xét kỹ hơn các phương pháp này.

Với những cơn đau thắt ngực không ổn định, trước tiên người ta lấy máu để xác định các enzym chỉ ra tình trạng hoại tử (chết) của một phần cơ tim. Đây được gọi là các enzym đặc hiệu cho tim. Chúng bao gồm troponin I và T, phân đoạn CF của creatine phosphokinase, myoglobin, lactate dehydrogenase. Với các cơn đau thắt ngực không ổn định, chúng nằm trong giới hạn bình thường hoặc đánh giá hơi quá mức. Phân tích của họ là cần thiết để loại trừ nhồi máu cơ tim (MI).

Vì cơn đau thắt ngực không ổn định trên lâm sàng và nhồi máu cơ tim không thể phân biệt được với nhau, nên trong thực hành y tế, chúng được thống nhất bằng thuật ngữ "hội chứng mạch vành cấp tính" (ACS).

Điện tâm đồ là phương pháp công cụ chính để chẩn đoán cơn đau thắt ngực:

1. Ổn định - sự thay đổi điển hình trên điện tâm đồ trong cơn đau - đoạn ST giảm hơn 1 mm, đôi khi là sóng T âm. trong khi thực hiện các bài tập thể dục - kiểm tra máy chạy bộ (đi bộ hoặc chạy trên máy chạy bộ) và đo công thái học bằng xe đạp (đạp xe cố định).
2. Không ổn định - đoạn ST giảm là đặc trưng, ​​nhưng cũng có thể tăng, điều này trong hầu hết các trường hợp cho thấy sự phát triển của nhồi máu cơ tim.
3. Vasospastic - một dấu hiệu cụ thể là độ cao của đoạn ST tại thời điểm bị tấn công. Tiến hành các bài kiểm tra căng thẳng là vô nghĩa, vì cơn đau không liên quan đến nỗ lực thể chất và xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm. Do đó, nếu nghi ngờ hình thức này, tôi chỉ định theo dõi Holter ECG. Trong trường hợp nghi ngờ kết quả, tôi sử dụng các xét nghiệm khiêu khích gây co thắt động mạch vành - ergometrine (tiêm tĩnh mạch thuốc co mạch Ergometrine), lạnh (hạ bàn tay xuống giữa cẳng tay trong 5 phút trong nước ở nhiệt độ + 4 độ), thở nhanh (bệnh nhân thở mạnh và sâu trong 3-4 phút). Nếu kết quả là dương tính, cơn đau xuất hiện cùng với sự trồi lên của đoạn ST trên điện tâm đồ.

Thường những thay đổi này trên điện tâm đồ đi kèm với rối loạn nhịp tim - nhịp nhanh trên thất, rung nhĩ, chậm dẫn truyền nhĩ thất, block nhánh, v.v.

Siêu âm tim (Echo-KG, siêu âm tim) cho phép tôi đánh giá sự thay đổi hình thái - sức co bóp của cơ tim, mức độ phì đại và mở rộng của các buồng, để kiểm tra cấu trúc của các van, sự hiện diện của các túi phình và huyết khối trong tim.

Xạ hình cơ tim là một nghiên cứu về trạng thái của dòng máu trong cơ tim bằng cách sử dụng chế phẩm phóng xạ (thallium-201 hoặc technetium-99-m). Tôi sử dụng phương pháp này cho những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định, những người có rối loạn nhịp tim rõ rệt, do đó không thể nhìn thấy những thay đổi trong đoạn ST.

Bản chất của xạ hình: bệnh nhân được tiêm thuốc, anh ta bắt đầu tập thể dục trên máy chạy bộ hoặc máy đo tốc độ xe đạp, và hình ảnh thu được trên máy chụp cắt lớp gamma đặc biệt. Các khu vực bị suy giảm lưu thông máu (thiếu máu cục bộ) có một ánh sáng yếu.

Chụp động mạch vành là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh mạch vành, giúp đánh giá mức độ thông thương của động mạch vành. Với sự trợ giúp của nó, nó cũng được xác định liệu can thiệp phẫu thuật là cần thiết cho một bệnh nhân nhất định hay chỉ có thể điều trị bằng thuốc.

Làm thế nào và những gì được điều trị

Đau thắt ngực đòi hỏi phương pháp điều trị linh hoạt và có thẩm quyền, bao gồm sử dụng thuốc, can thiệp phẫu thuật và điều chỉnh lối sống.

Tôi thực hiện điều trị cơn đau thắt ngực bằng các loại thuốc sau:

• thuốc chẹn beta (Bisoprolol, Metoprolol) - giảm nhu cầu oxy của cơ tim và cải thiện lưu thông máu;
• thuốc chẹn kênh canxi (Diltiazem, Verapamil) - có cơ chế hoạt động tương tự. Tôi sử dụng chúng trong trường hợp chống chỉ định với thuốc chẹn beta (ví dụ, trong bệnh hen phế quản nặng);
• chất chống kết tập tiểu cầu (Acetylsalicylic acid, Clopidogrel) - ngăn chặn các tiểu cầu kết dính với nhau, do đó ngăn ngừa sự hình thành các cục máu đông;
• thuốc chống đông máu (heparin không phân đoạn, trọng lượng phân tử thấp) - cũng ức chế sự hình thành cục máu đông bằng cách ảnh hưởng đến các yếu tố đông máu trong huyết tương;

• statin (Atorvastatin, Rosuvastatin) - có thể làm chậm sự phát triển của các mảng xơ vữa động mạch bằng cách giảm mức cholesterol trong máu;
• nitrat (Nitroglycerin, Isosorbide dinitrate) và thuốc chẹn kênh canxi của dòng dihydropyridine (Amlodipine, Nifedipine) - gây giãn nở động mạch vành, làm tăng lưu lượng máu đến cơ tim;

Một điểm quan trọng - không được nuốt viên nitrat mà phải đặt dưới lưỡi.

Trong bệnh viện

Việc bắt đầu điều trị cơn đau thắt ngực tại bệnh viện hầu như luôn luôn là điều nên làm, đặc biệt là đối với thể trạng không ổn định. Khi một người nhập viện, tôi sử dụng các phác đồ điều trị bằng thuốc sau đây, tùy thuộc vào loại cơn đau thắt ngực:

1. Ổn định - thuốc chẹn beta, thuốc chống kết tập tiểu cầu, statin. Nitrat chỉ khi đang lên cơn, lưu ý rằng thời gian nghỉ giữa các liều ít nhất là 10-12 giờ. Với việc sử dụng thường xuyên hơn, hiệu quả của nitrat giảm đi nhiều lần.
2. Không ổn định - Thuốc chẹn bêta, nhất thiết phải có 2 loại thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông máu, thuốc giảm đau có chất gây mê, statin.
3. Vasospastic - chẹn kênh canxi của loạt dihydropyridine, nitrat, chất chống kết tập tiểu cầu.

Hội chứng tim X cần được quan tâm đặc biệt. Liệu pháp tiêu chuẩn chỉ có hiệu quả ở một nửa số bệnh nhân có chẩn đoán này. Thuốc chống trầm cảm, thuốc an thần, liệu pháp thay thế hormone bằng estrogen, aminophylline nên được thêm vào điều trị cho những bệnh nhân này. Liệu pháp tâm lý cũng có thể hữu ích.

Nếu bệnh nhân đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định có tổn thương xơ vữa động mạch vành nghiêm trọng, cũng như nguy cơ tim mạch cao (tuổi cao, đái tháo đường, tiến triển nhanh của bệnh, tăng cholesterol và huyết áp, v.v.), điều trị phẫu thuật là chỉ ra. ...

Có hai loại hoạt động:

• ghép nối động mạch vành (CABG);
• nong mạch vành bóng mờ qua da (PTCA), hoặc đặt stent.

Với CABG, một nối thông (shunt) được tạo ra giữa lồng ngực trong và động mạch vành. Phương pháp này được áp dụng trong trường hợp mạch máu tim bị tổn thương nhiều do xơ vữa động mạch.

Với PTCA, một stent kim loại được đưa vào động mạch (một khung ở dạng lò xo), giúp mở rộng lòng mạch. Các lớp phủ thuốc đôi khi được sử dụng. Cơ sở lý luận để lựa chọn PTCA là sự giảm đáng kể về mặt huyết động học (dưới 50%) ở một động mạch. Thông thường, đặt stent được thực hiện song song với chụp động mạch vành.

Sau khi xuất viện

Về cơ bản, việc điều trị bằng thuốc sau khi xuất viện không có gì thay đổi. Người bệnh phải dùng hầu hết các loại thuốc suốt đời. Bạn có thể đọc thêm về phác đồ và liều lượng thuốc. nơi đây... Một số loại thuốc không được chỉ định cho bệnh nhân sử dụng lâu dài, ví dụ như thuốc chống đông máu, trừ trường hợp cần thiết để điều trị các bệnh đồng thời.

Nếu bệnh nhân phẫu thuật PCI có đặt stent thì nên dùng 2 loại thuốc chống kết tập tiểu cầu (Acetylsalicylic acid và Clopidogrel) trong ít nhất 1 năm. Sau đó, anh ta cần chuyển sang uống liên tục 1 loại thuốc - nếu anh ta không bị loét dạ dày và loét tá tràng, thì Acetylsalicylic acid, nếu có, thì Clopidogrel.

Để ngăn ngừa sự phát triển của vết loét, tôi khuyên bệnh nhân của tôi nên bổ sung các loại thuốc làm giảm sự hình thành axit clohydric trong dạ dày - Omeprazole, Pantoprazole.

Phòng chống dịch bệnh

Phòng bệnh nào cũng dễ hơn chữa. Và cơn đau thắt ngực cũng không ngoại lệ. Để phòng bệnh, cần tránh các thói quen xấu, căng thẳng nặng, tập thể dục thường xuyên, theo dõi cân nặng và huyết áp. Sau 40 tuổi, bạn cần định kỳ (ít nhất mỗi năm một lần) đi khám - xét nghiệm sinh hóa máu để kiểm tra nồng độ Cholesterol trong máu, làm điện tâm đồ.

Thư mục

1. Amosova E.N. Tim mạch lâm sàng / E.N. Amosov. - K .: Zdorov'ya, 1998. - Quyển 1. - 712 tr.
2. Khoa tim mạch. Lãnh đạo quốc gia. Ed. Belenkova Yu.N., Oganova R.G. Moscow "Geotar-Media" 2014; 1232 giây.
3. Kovalenko M.N. và các Hướng dẫn khác về tim mạch / M.N. Kovalenko và những người khác - K .: Morion, 2008. - 1363 tr.
4. Tseluyko V.Y. Một khóa học của các bài giảng về tim mạch lâm sàng / V.Y. Tseluiko và những người khác - Kharkov: Grif, 2004. - 575 tr.