Mô tả, dấu hiệu, phân loại và điều trị đau thắt ngực không ổn định

Mô tả bệnh

Những bệnh nhân của tôi khi đến khám lần đầu thường đặt câu hỏi: “Cơn đau thắt ngực không ổn định là gì: hội chứng, bệnh riêng biệt hay giai đoạn kịch phát của bệnh mạch vành mạn tính?”. Định nghĩa chính xác nhất sẽ như sau: đây là tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính, không dẫn đến hoại tử, tức là chết các tế bào tim.

Sự phát triển đột ngột của các triệu chứng tương tự như phòng khám của cơn đau tim, do đó, trong tim mạch học hiện đại, cơn đau thắt ngực không ổn định được đưa vào khái niệm hội chứng mạch vành cấp (mã ICD-10 - I20.0). Chẩn đoán này đang "làm việc", khẩn cấp và cần được làm rõ trong vài giờ tới sau khi bệnh nhân nhập viện. Lời cuối cùng ở đây thuộc về các xét nghiệm: nếu các dấu hiệu hoại tử cơ tim tăng cao, đây là một cơn đau tim, nếu không, là cơn đau thắt ngực không ổn định.

Nguyên nhân học

Tuy nhiên, trung tâm của cơn đau thắt ngực không ổn định, giống như bất kỳ dạng nào khác của bệnh thiếu máu cơ tim, là xơ vữa động mạch - sự lắng đọng cholesterol trong thành mạch, dẫn đến hình thành các mảng. Chúng có thể phát triển và xâm nhập vào bên trong nó, cuối cùng dẫn đến thu hẹp các động mạch và kết quả là thiếu oxy (đói oxy của các tế bào). Phòng khám đặc biệt rõ rệt khi nhịp tim tăng lên, ví dụ khi đi bộ nhanh, leo cầu thang.

Một mảng xơ vữa động mạch dễ bị tổn thương dẫn đến cơn đau thắt ngực không ổn định: màng bao bọc lõi lipid của nó trở nên mỏng hơn dưới tác động của các yếu tố khác nhau. Điều này gây ra một chuỗi phản ứng - viêm, hình thành huyết khối. Một triệu chứng lâm sàng đặc trưng là đau, kèm theo khả năng chịu đựng khi gắng sức thấp, khó thở.

Các triệu chứng của đau thắt ngực không ổn định

Hầu hết bệnh nhân đến với tôi với một loạt các phàn nàn và triệu chứng điển hình.

Bao gồm các:

• đau sau xương ức hoặc ở vùng tim (đôi khi ở thượng vị, lưng, cổ);
• khó chịu xảy ra với hoạt động thể chất tối thiểu và ngay cả khi nghỉ ngơi;
• "Nitroglycerin" (có triệu chứng) không giúp ích gì.

Một ví dụ sinh động từ thực tế: nếu trước đó bệnh nhân bị đau khi leo bốn tầng và được khử nitrat (dấu hiệu của cơn đau thắt ngực), với dạng không ổn định, triệu chứng xuất hiện sau một lần đi cầu thang, thì cần hai hoặc ba liều thuốc " Nitroglycerin "và không phải lúc nào cũng biến mất hoàn toàn.

Khi thăm khám, tôi khuyên bệnh nhân nên làm điện tâm đồ, siêu âm tim và lấy máu chỉ điểm hoại tử cơ tim.

Trên điện tâm đồ, những thay đổi sẽ được nhìn thấy trong cơn: đoạn ST bị lõm xuống, sóng T âm, rối loạn nhịp tim cũng có thể xảy ra. Trong thời kỳ hạn chế, phim có thể bình thường.

Trên siêu âm, chúng tôi đang tìm kiếm những vùng suy giảm co bóp cơ tim, biểu hiện của chứng thiếu máu cục bộ.

Phân loại

Trong thực hành lâm sàng, tôi (cũng như hầu hết các bác sĩ tim mạch) sử dụng phân loại Braunwald về chứng đau thắt ngực không ổn định (C. Hamm, E. Braunwald).

Nó giúp:

• đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh nhân;
• xác định nguy cơ phát triển nhồi máu cơ tim và đột tử;
  • xác định khoa nào (khoa hồi sức tích cực, khoa tim mạch) để bệnh nhân nhập viện và tiến hành điều trị như thế nào.

Việc phân loại sử dụng 2 thông số: thời gian khởi phát cơn đau và tình trạng bệnh.

Theo ngày:

• Lớp I - bao gồm cơn đau thắt ngực mới khởi phát và tiến triển. Hội chứng đau ở một bệnh nhân như vậy phát triển lần đầu tiên trong đời hoặc các đặc điểm của các cuộc tấn công hiện có trước đó đã thay đổi. Các triệu chứng xuất hiện 1-2 tháng trước thời điểm điều trị.
• Cấp II - Cơn đau thắt ngực xảy ra cách đây 4 tuần, nhưng hơn 2 ngày trở lại đây, tình trạng sức khỏe không có gì xấu đi.
• Hạng III - Đây là cơn đau tức ngực cấp tính mà người bệnh ghi nhận trong 1-2 ngày gần đây, nhưng không sớm hơn.

Tùy thuộc vào điều kiện, 3 lớp cũng được phân biệt:

• MỘT - cơn đau thắt ngực không ổn định thứ phát. Dạng này xảy ra dưới tác động của các yếu tố bên ngoài không liên quan trực tiếp đến tim: thiếu máu, nhiễm độc giáp, sốt, tăng huyết áp, nhiễm trùng, v.v. Ví dụ, một tuần trước, một trong những bệnh nhân của tôi bị hội chứng đau mà không có tổn thương mạch vành. Nhưng nhìn chung khi xét nghiệm máu, tôi xác định cháu bị giảm số lượng hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố. Có đợt xuất huyết tiêu hóa một tuần trước khi phát hiện đau thắt ngực không ổn định.
• V - cơn đau thắt ngực không ổn định nguyên phát. Lý do cho hình thức này là sự mỏng đi của lớp niêm mạc của mảng xơ vữa động mạch, tính dễ bị tổn thương của nó; các bác sĩ gọi phương án này là "cơn đau thắt ngực thực sự" (không có tác động của các yếu tố bên ngoài (ngoài tim)).
• VỚI - Đau thắt ngực sau do nhồi máu cơ tim. Biến thể bất lợi nhất của bệnh phát triển trong 2 tuần đầu tiên sau cơn đau tim. Những bệnh nhân này có nguy cơ đột tử rất cao.

Nguy cơ đột tử và các biến chứng tử vong khác với loại cơn đau thắt ngực tăng lên: từ mức tối thiểu với IA (có thể lựa chọn điều trị ngoại trú) đến tối đa với IIIC (đơn vị chăm sóc đặc biệt).

Vì cơn đau thắt ngực không ổn định được coi là một trong những biến thể của hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên, tôi khuyên bạn nên sử dụng thang điểm GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) để đánh giá tiên lượng và nguy cơ tử vong do tim mạch. Việc phân loại mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh theo các điểm đóng vai trò quyết định trong việc lựa chọn các chiến thuật điều trị (can thiệp can thiệp hoặc lựa chọn thuốc), chứ không phải hình ảnh lâm sàng của bệnh: điểm cao là cơ sở lý luận cho việc cấp cứu mạch vành. chụp mạch.

Hình thức mới xuất hiện đầu tiên

Trong số các loại cơn đau thắt ngực không ổn định, tôi cho rằng điều quan trọng là phải chọn ra loại đầu tiên đã phát sinh. Ngay từ cái tên, nó đã trở nên rõ ràng rằng nó phát triển ở một người trước đây không quen với vấn đề này.

Trong thực tế của tôi, đã có trường hợp bệnh nhân coi cơn đau là biểu hiện của các vấn đề về cột sống, được bác sĩ nắn xương điều trị hoặc đổ lỗi cho mọi thứ là do chứng ợ nóng. Thật không may, nhồi máu cơ tim đã trở thành kết quả thường xuyên của những "thử thách" như vậy. Nhưng điều này có thể tránh được. Làm sao?

Thuật toán cung cấp hỗ trợ trước khi đội y tế đến là gì?

Đặt bệnh nhân nằm xuống, nghỉ ngơi, tiếp cận với không khí, cho một viên axit acetylsalicylic để nhai, nếu có, hòa tan "Nitroglycerin" bằng cách đặt dưới lưỡi.

Xe cấp cứu phải làm gì khi đến nơi được gọi (giai đoạn trước khi nhập viện)?

• Gây mê bệnh nhân bằng thuốc giảm đau có chất gây mê.
• Giới thiệu thuốc chống đông máu ("Heparin").
• Cho một liều nạp thuốc chống kết tập tiểu cầu thứ hai ("Clopidogrel", "Ticagrelor", "Prasugrel").
• Bắt đầu truyền "Nitroglycerin" có tính đến mức huyết áp.
• Cho thuốc chẹn beta qua đường tĩnh mạch.
• Nếu cần thiết (nồng độ khí trong máu thấp) bắt đầu hít oxy.

Sự khác biệt giữa không ổn định và ổn định là gì

Các cơn đau thắt ngực ổn định và không ổn định có thể xen kẽ nhau trên cùng một bệnh nhân. Chẩn đoán phân biệt (sự khác biệt) giữa chúng nằm ở bản chất và thời gian đau, yếu tố kích thích và phản ứng với "Nitroglycerin".

Ở những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định cơn đau thắt ngực ("đau thắt ngực" là tên Latinh của bệnh) các cơn xuất hiện khi thực hiện cùng một công việc thể chất và dừng lại sau khi dùng "Nitroglycerin" hoặc ngừng tải. Bệnh nhân đã quen với điều này: họ biết những hành động nào có thể gây ra cơn, và họ đã dùng thuốc trước đó.

Với chứng đau thắt ngực không ổn định, các cơn đau:

• xảy ra thường xuyên hơn;
• kéo dài lâu hơn;
• kích động bởi gắng sức tối thiểu hoặc phát triển trong khi nghỉ ngơi;
• Không phải lúc nào cũng dừng lại sau khi dùng Nitroglycerin.

Những triệu chứng này gây lo lắng cho bệnh nhân, vì chúng cho thấy sự không ổn định của mảng bám và đe dọa nhồi máu cơ tim.

Sự đối đãi

Điều trị cơn đau thắt ngực không ổn định bao gồm 2 nhiệm vụ:

• cải thiện tiên lượng của bệnh nhân và giảm nguy cơ biến chứng tim mạch;
• loại bỏ các triệu chứng của bệnh.

Tôi đang tích cực đấu tranh chống lại sự "tái bổ nhiệm" của các loại thuốc, vì vậy trong thực tế của tôi, tôi chỉ sử dụng những loại thuốc kéo dài sự sống của bệnh nhân và cải thiện chất lượng của nó.

Để cải thiện tiên lượng, các loại thuốc được sử dụng đã được chứng minh về hiệu quả và độ an toàn trong các thử nghiệm lâm sàng lớn.

Bao gồm các:

• thuốc chống kết tập tiểu cầu;
• statin;
• thuốc chẹn beta;
• Chất gây ức chế ACE.

Thuốc chống kết tập tiểu cầu là một nhóm thuốc bắt buộc và được sử dụng để ngăn ngừa tắc nghẽn mạch máu. Tiêu chuẩn chăm sóc cho chứng đau thắt ngực không ổn định là liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) lên đến 12 tháng sau khi bệnh khởi phát. Thời gian nhập viện phụ thuộc vào việc có can thiệp vào động mạch vành hay không. Các loại thuốc sau đây cho DATT có sẵn trên thị trường dược phẩm Nga: axit acetylsalicylic, Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel. Khi kê đơn kết hợp, một trong các thành phần nhất thiết sẽ là "Aspirin", và sự lựa chọn thứ hai phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng.

Không chỉ định dùng dự phòng thuốc ức chế bơm proton (Pantoprazole, Esomeprazole) để bảo vệ dạ dày ở những bệnh nhân dùng hai thuốc chống kết tập tiểu cầu. Ngoại lệ là khi một người đã có một đợt chảy máu hoặc bệnh loét dạ dày tá tràng.

Có cần dùng statin không?

Statin là loại thuốc được nhắc đến nhiều nhất trên Internet. Nhiều người cho rằng chúng có hại nhưng không có bằng chứng xác thực về điều này. Thật vậy, có những tình huống mà việc kê đơn thuốc giảm cholesterol là không hợp lý. Tuy nhiên, nếu bác sĩ đang điều trị bệnh tim mạch vành (đặc biệt là đau thắt ngực không ổn định), anh ta có nghĩa vụ kê toa thuốc statin, vì thuốc được đưa vào các khuyến nghị điều trị quốc gia và phác đồ quốc tế.

Tác dụng của thuốc không chỉ là giảm lượng cholesterol trong máu mà còn làm ổn định các mảng xơ vữa. Ngoài ra, statin còn có tác dụng chống viêm. Điều này rất quan trọng với thực tế là rối loạn chức năng nội mô và viêm hệ thống là cơ sở của chứng xơ vữa động mạch. Người ta đã chứng minh rằng việc dùng thuốc liều cao trong thời gian dài có thể dẫn đến sự thoái triển của mảng bám. Khuyến cáo sử dụng là: "Simvastatin", "Atorvastatin", "Rosuvastatin", "Pitavastatin".

Thuốc chẹn beta có tác dụng chống thiếu máu cục bộ, giảm nhịp tim, kéo dài thời gian tâm trương. Việc kê đơn sớm cho những cơn đau thắt ngực không ổn định giúp cải thiện đáng kể tiên lượng sống của bệnh nhân. Tôi thường sử dụng "Metoprolol succinate", "Bisoprolol", "Carvedilol" trong thực tế.

Thuốc ức chế men chuyển được kê đơn cho bệnh nhân tăng huyết áp động mạch, suy tim mãn tính hoặc trong trường hợp nhồi máu cơ tim. Kết quả tích cực của hành động của họ là ngăn ngừa phì đại tâm thất trái. Với bệnh tim thiếu máu cục bộ, "Perindopril" và "Ramipril" đã chứng minh được hiệu quả của chúng.

Nếu chúng ta nói về thuốc để giảm các triệu chứng, thì trong trường hợp đau thắt ngực không ổn định, nitrat sẽ là phương tiện được lựa chọn. Trong bệnh viện, chúng được tiêm tĩnh mạch, bệnh nhân dùng liều lượng từ từ, có tham chiếu đến mức huyết áp.

Ngoài các phương pháp điều trị bằng thuốc, phương pháp can thiệp nội mạch - đặt stent - được sử dụng rộng rãi. Khi đã phát hiện được tình trạng hẹp đáng kể về mặt huyết động (hẹp hơn 70% động mạch) với chụp động mạch vành, có thể thực hiện đặt stent trong một thủ thuật. Một cấu trúc kim loại được đặt trong phần sửa đổi, đó là một ống rỗng của cấu trúc tế bào. Sự can thiệp qua da như vậy bảo vệ khỏi tai biến tim mạch nghiêm trọng - nhồi máu cơ tim.

Dự báo: có cơ hội phục hồi không

Câu trả lời cho câu hỏi này nghe có vẻ đáng thất vọng: không thể đạt được sự phục hồi tuyệt đối. Nhưng đừng vội hoảng sợ. Trong thế kỷ 21, hầu hết tất cả các bệnh đều có diễn biến mãn tính: tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn,…. Nguyên nhân của những bệnh lý này không phải là vi khuẩn, mà các bác sĩ đã học cách chống chọi thành công, mà là cách sống và hoàn cảnh sinh thái.

Trung tâm của bệnh tim mạch vành là chứng xơ vữa động mạch, bắt đầu phát triển khi một người được sinh ra. Đau thắt ngực không ổn định là biểu hiện cấp tính của quá trình này. Bằng cách loại bỏ các triệu chứng bằng cách đặt stent, chúng tôi không loại bỏ được nguyên nhân gốc rễ. Để ngăn ngừa các đợt cấp mới, cần phải liên tục dùng thuốc để ngăn chặn các bệnh lý tiến triển.

Tất cả bệnh nhân đều muốn giữ dược phẩm của họ ở mức tối thiểu, và một số sẽ ngừng điều trị sau khi họ cảm thấy tốt hơn. Xuất viện theo cách hiểu của họ có nghĩa là tự do khỏi ma túy, vì không còn đau đớn nữa. Than ôi, một quyết định như vậy thường chống lại họ với những hậu quả thảm khốc - một giường bệnh và các biến chứng đe dọa tính mạng.

Kết lại, tôi muốn nói thêm rằng không phải lúc nào bệnh tim mạch cũng có thể bị đánh bại, nhưng hoàn toàn có thể phòng tránh được. Kiểm soát cân nặng, bỏ hút thuốc, hoạt động thể chất thường xuyên, mức cholesterol và glucose bình thường sẽ giúp bạn chiến đấu để bảo vệ sức khỏe của mình.

Giáo dục bệnh nhân là một phần quan trọng trong công việc của tôi. Mọi người đều làm việc riêng của họ, và của tôi là giúp mọi người thoát khỏi các vấn đề về tim.Vì điều này chỉ có thể được thực hiện trong giai đoạn đầu của sự phát triển của bệnh lý hoặc ở giai đoạn hình thành khuynh hướng của nó, tôi rất chú ý đến các vấn đề dinh dưỡng, lối sống và tầm soát. Chỉ bằng cách này - cùng nhau - chúng ta mới có thể cải thiện đáng kể sức khỏe của quốc gia.